三大原因导致事故直接发生
根据东莞市康华医院出具的《居民死亡医学证明(推断)书》,死亡原因是“碾压伤”。结合事故技术调查分析报告,按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,事故调查组进行了大量调查询问取证工作,对事故车辆进行制动、车速鉴定检测,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。
直接原因:一是设备正常运行过程中,部分等候游玩梦幻过山车的学生(包括刘俊燊)涌上站台,在此过程中刘俊燊由于在拥挤中跌落在轨道上,受到运行车辆的碰撞、碾压导致死亡。
二是梦幻过山车的服务员杨光,在事故发生前脱离岗位,造成出入口安全门无人监管。三、出入口安全门未设置锁紧装置,安全栅栏出入口未分别设置。
间接原因:一是乐民游艺园安全管理不到位,安全生产主体责任不落实。 二是随行人员组织管理不到位。
事故调查组经调查认定:南城街道“4 19”一般机械伤害事故是一起安全生产主体责任不落实、安全管理混乱、从业人员安全意识淡薄而引发的一般生产安全责任事故。
该起事故造成1人死亡。死者刘俊燊,系博罗县实验小学二年级学生。截止目前事故造成直接经济损失约100万元。
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